胃(い)がん

高齢者の胃がんの特徴

 高齢者の胃がんは若年者の胃がんに比較して進行が遅く、肝転移のみられる頻度が高く、腹膜転移(ふくまくてんい)やリンパ節転移は少なくなっています。これは、高齢者の胃がんは組織学的におとなしい分化型が多いからです。
 たとえばリンパ節転移は、原発巣の組織型が同じならば、80歳以上でも80歳以下の患者さんと同様の頻度でみられます。「高齢者のがんだからおとなしい」というわけではありません。

手術の種類と適応

 胃がんでは、別項に述べる内視鏡的粘膜切除術(EMR)や腹腔鏡(ふくくうきょう)補助下幽門側(ゆうもんそく)胃切除術の適応を除いたものが開腹手術の適応となります。
 中部・下部胃がんには幽門側胃切除術、上部胃がんには胃全摘術が行われます。適応を決めて縮小手術すなわち胃の局所切除術や幽門輪(ゆうもんりん)を温存した幽門輪温存胃切除術、また噴門側(ふんもんそく)胃切除術を行う場合もあります。幽門輪温存胃切除術の適応は、胃の中部から下部に存在する粘膜にとどまるがんで、EMRの適応にならず、腫瘍肛門縁から幽門輪までの距離が4cm以上であるものとされています。
 また噴門側胃切除術の適応は、胃の上部に存在する深達度が粘膜下層までの早期がんで、大弯(だいわん)リンパ節右群に術中における迅速組織診でリンパ節転移を認めず、ほかの部位に胃がんの既往がなく、EMRの経験のないものとされています。
 がんが他臓器に直接浸潤(しんじゅん)している場合には、できれば浸潤臓器の合併切除を行います。通過障害がみられたり出血している場合には、全身の合併症を伴っていてもこれらを防ぐ手術、つまりバイパス手術や胃切除術を行います。

根治性手術の考え方

 75歳以上の高齢者を手術する場合、「高齢だからといって根治性を落とすべきではない」とするよりも、「根治性を求めた結果、命を縮めることにならないように注意する」というように考えます。進行胃がんにおいては、リンパ節の予防的郭清(かくせい)を行う場合には、脾臓(ひぞう)などの他臓器合併切除や腹部大動脈周囲リンパ節を含む広範なリンパ節郭清につながる場合もあるので、その利点・欠点をよく考慮しなければなりません。
 リンパ節郭清を徹底的に行うと、どうしても術後の回復が悪くなり合併症の頻度も高くなります。手術直後を無事切り抜けられても、胃切除によって経口摂取が不十分な時期に体力が落ちたり、誤嚥(ごえん)を起こしたりして生命予後にかかわるような病態に陥ることがあります。したがって、胃がんの手術の場合には、高齢であるという理由から、必ずしも根治術を目指さないこともあります。
 たとえば標準治療とされるD2リンパ節郭清(胃がん取り扱い規約によるリンパ節第2群までの郭清)を徹底的に行うのでなく、少し郭清範囲を狭めたり、D1+7番(胃がん取り扱い規約による第1群リンパ節+左胃動脈根部リンパ節)の郭清にとどめるなど、方法を考慮します。もちろん「がんをすべて取りきる手術」を目指すのはいうまでもありません。

大腸(だいちょう)がん

高齢者の大腸がんの特徴

 大腸がんの発生頻度は加齢とともに増加する傾向があります。東京都老人医療センターの連続剖検の5082件の検索では、60代では5・6%、70代では4・9%、80代では6・4%、90歳以上では7・1%に大腸がんが認められたと報告されています(金沢暁太郎:老人の大腸癌、クリニカ1998、25)。また最近の10年ではその前の10年に比較して1・5倍程度の増加を示しています。
 高齢者の大腸がんの特徴として、近位側結腸つまり右側のがんの頻度が増加すること、および多発がんの頻度が増すことがあげられます。

手術適応について

 75歳以上の患者さんの大腸・直腸がんの術後の生存状況をみると、高齢者でも大腸がんを切除することによって死亡率の低下や長期生存が得られていることがわかります。90歳以上の進行大腸がん手術は、出血および腸閉塞により緊急手術となる頻度が高いのですが、切除率や手術死亡率は70代と同様であり、積極的に治癒切除をするべきとする報告もあります。したがって、高齢者の大腸がんは積極的に手術するべきと考えます。

根治性手術の考え方

 大腸がんではリンパ節郭清のレベルを上げても、胃がんのように手術そのものが大きく変わることはなく、手術時間、出血量、手術侵襲が大きく増すことはありません。また、術後の食事摂取に支障のないことが多いため、高齢者でも重篤な合併症がなく、根治性の期待できる進行がんの場合には2群以上の系統的リンパ節郭清(D2)を伴う根治手術を行うべきであるとする報告もあります。
 すなわち、高齢者に対する外科医としての実感やこれまでの報告からは、胃がんと違って高齢であるという理由によって根治性を落とした手術をする必要はないと思われます。根治性を落とすべきなのは、併存する合併症に対してであり、これは年齢に対してではない、ということです。

人工肛門の造設と管理

 高齢者では大腸がんの緊急手術の頻度が非高齢者に比較して有意に高いことや、合併症があったり全身状態が悪かったりすることが多いことなどから、下行結腸(かこうけっちょう)、S状結腸、上部直腸の腫瘍を切除しても、一次的に結腸の吻合(ふんごう)をしないで、肛側断端の結腸を閉鎖し口側断端の結腸を人工肛門造設に用いる、ハルトマン手術が行われる場合があります。また寝たきりの状態にある患者さんで大腸がん術後の排便の介護に多大な労力を要する時には、管理の容易な人工肛門(消化管ストーマ)を造設することになります。このような理由で高齢者は人工肛門増設の機会が増えます。
 高齢者では動作の緩慢(かんまん)化、視力・聴力などの各感覚機能の低下、記憶力、判断力、理解力の低下などがあるため、人工肛門の自己管理を進めていくうえで、数々の困難があります。患者さんに人工肛門を提示して、必要なことをポイントをしぼって繰り返し説明することが重要です。家族や介護者を含めた周囲の理解が必要です。

肝胆膵疾患(かんたんすいしっかん)

原発性肝がん

 高齢者の原発性(げんぱつせい)肝がんの特徴として、女性の頻度が高いこと、HB抗原陽性率や肝硬変合併率が非高齢者に比べて低いことがあげられます。第12回全国原発性肝がん追跡調査報告によれば、肝がん手術を受けた患者さんのうち75歳以上の人は男性では3681人中124人(3・4%)、女性では893人中38人(4・3%)と報告されています。高齢者の肝がんでは比較的肝機能のよいものが多く、浸潤型が少なく、門脈腫瘍塞栓(もんみゃくしゅようそくせん)の頻度がやや低率で、組織学的分化度が高分化のものが多いのです。
 したがって治癒切除により長期生存を期待できる患者さんが多く、手術の適応は非高齢者と変わりません。手術前後の管理を注意深く行えば、安全な肝切除が可能です。

転移性肝腫瘍

 肝腫瘍のなかで最も頻度が高く、がん死亡者の25〜50%、消化器系腫瘍の約半数にみられます。肝切除の適応は、原発巣が根治的に切除されており、肝以外に転移がなく肝病巣が切除可能範囲内に限られていて、全身状態が肝切除に耐えられることなどがあげられます。肺に転移がみられても、これが切除可能な場合には肝切除の適応となります。大腸がんではこのような条件を満たす例が多いのです。
 転移性肝腫瘍では肝機能は正常であることが多いので、肝切除術は非常に安全に行うことができます。

胆石症



 胆石症(たんせきしょう)は高齢者に高頻度にみられる疾患です。高齢者にみられる胆石症では、無症状のものが大部分です。剖検例957人中、生前に症状があり、胆嚢(たんのう)摘出術を受けていたのは155人(16・2%)にすぎませんでした(図19)。無症状のまま経過する患者さんには、とくに治療の必要はありません。
 一方、胆石症の症状は急性あるいは慢性胆嚢炎に伴って生じるもので、主な3つの徴候は上腹部痛、発熱、黄疸(おうだん)です。また、上腹部の不定愁訴にとどまることも少なくありません。症状のあるものは治療の適応となります。
 治療としては、腹腔鏡下胆嚢摘出術、開腹下胆嚢摘出術、内視鏡的胆管結石摘出術、経皮経肝胆嚢ドレナージ術(PTGBD)が適応を選んで行われます。

胆道がん

 胆道(たんどう)がんは胆嚢(たんのう)がんと胆管(たんかん)がんの2つに大別されます。『剖検輯報』によれば、胆嚢がんの頻度は全体では1・9%ですが、60歳以上では2・5%と増加します。男女比は1対3と女性に高率に認められます。胆管がんは、剖検例の0・01〜0・7%にみられ、男女比は1対0・76とやや男性に多くみられます。


 胆嚢がんには高率に胆嚢結石を合併することから、胆石症は胆嚢がんの背景因子として重視されてきました。私たちの検索では胆嚢結石957人の胆嚢がん合併頻度は6・0%と、結石のない3525人における胆嚢がんの頻度1・0%に比べて6倍と有意に高率でした(表18)。
 胆嚢がん胆管がんに特有の症状はなく、多くは胆石症、胆道炎に似た症状や所見を示します。胆嚢がんのなかには無症状で、胆嚢摘出術の時に偶然発見されるものがあり、この場合は予後がよいものがあります。症状があるのはいずれも進行がんであることが多く、予後は不良です。胆嚢壁には粘膜筋板がなく、筋層が薄いため、容易に漿膜下層(しょうまくかそう)や、それよりも深く浸潤しやすい特徴をもっています。
 外科的治療は進行度(とくに深達度)に応じて単純胆嚢摘出術、拡大胆嚢摘出術、肝右葉あるいは部分切除などに胆管切除術やリンパ節郭清を組み合わせて行います。粘膜がんは単純胆嚢摘出術で十分です。固有筋層までの浸潤がんは、全層胆嚢摘出術+リンパ節郭清、漿膜下層までの浸潤がんは、系統的肝亜区域S4a・5切除術(または肝床切除術)+胆管切除術+リンパ節郭清、それ以上の深達度のものは症例に応じて臓器の合併切除を付加します。

急性膵炎

 膵臓(すいぞう)の浮腫を中心とした軽症のものから、膵液の自己消化(膵液の消化酵素が膵臓自体を消化する)による実質壊死(えし)・出血を伴う重症のものまで、いろいろな程度のものがあります。成因としてはアルコールや胆石によるものが多いのですが、高齢者ではとくに胆石性のものが多くなります。
 通常は上腹部の激痛で発症し、悪心(おしん)・嘔吐を伴います。血性アミラーゼ値やCRPが上昇し、超音波やCTで膵腫大、実質内部の不均一、膵周辺への炎症の波及または膵液貯留などがさまざまな程度にみられるようになります。
 治療は原則として保存的に行われます。主なポイントは(1)膵臓の安静、(2)疼痛の除去、(3)ショック、感染の予防・治療などです。しかし、集中治療室(ICU)治療で改善しないものや感染性壊死が認められるものに対しては、外科的治療を考慮します。
 高齢者の急性膵炎には、原発性急性化膿性膵炎と呼ばれるべき高齢者ならではの特徴をもった一群があります。その特徴は以下のとおりです。(1)臨床症状に乏(とぼ)しく、臨床経過は数日以内と短く、生前に腹痛などを訴えて急性膵炎と診断されることはまれである。(2)剖検時の膵臓の肉眼所見では脂肪壊死や出血は軽度で、腹膜炎が認められ、胆石の合併頻度は低い。(3)病理組織学的には膵管の破綻や菲薄化(ひはくか)が広汎にみられ、それに伴い小膿瘍(のうよう)形成や蜂窩織炎性(ほうかしきえんせい)の多核白血球浸潤が小葉間間質に広がっているが、脂肪壊死や実質壊死は軽度である。
 膵液による自己消化である実質壊死や脂肪壊死が軽度であるのは、膵臓の老人性変化が理由として考えられます。

膵がん(通常型膵がん)

 近年増加の傾向にあり、高齢者に多くみられるため、高齢者の診療にあたっては重要な疾患です。
 通常型膵がんは膵管由来の浸潤性膵管(しんじゅんせいすいかん)がんで、60〜80歳の男性に好発し、症状には腹痛、上腹部不快感などの不定愁訴が多くみられます。次第に黄疸、体重減少などが現れてきます。既往歴に糖尿病慢性膵炎がある患者さんもいます。血液学的には肝機能異常や高アミラーゼ血症などがみられますが、CEAやCA19‐9といった腫瘍マーカーの上昇も重要な所見となります。
 外科的治療の問題点として、膵臓が後腹膜(こうふくまく)臓器であること、早期に広範な浸潤をすること、大多数が進行がんであることなどから治療成績は不良です。日本での拡大手術と欧米での標準郭清の成績には差はみられません。
 欧米の報告では、膵がんの切除率は25%で、5年生存率は9%、5年生存した人の約半数は膵がんの再発で死亡するとされています。これらを計算すると、膵がんから生還できるのは100人に約1人ということになります。日本における最近の報告でも5年生存率は9%と欧米と同様の報告となっています。
 通常型膵がんは、診断がつけば手術を考慮します。遠隔転移のないことや局所の進展が過度でないことが切除の適応となります。拡大リンパ節郭清、血管合併切除は予後の改善にはつながりませんが、がんを取りきるR0(アールゼロ)の手術は重要です。その点で膵頭部の神経叢の郭清はとくに重要となります。
 補助療法として放射線治療や化学療法があります。最近では塩酸ゲムシタビンやTS‐1などの抗がん薬による治療によって局所の制御や肝転移の予防に対して少しずつ効果が得られるようになってきています。

膵管内乳頭粘液性腫瘍(IPMN)

 最近、膵管内乳頭粘液性腫瘍(すいかんないにゅうとうねんえきせいしゅよう)という新しい概念の膵腫瘍・がんが注目を浴びています。その特徴として、(1)多量の粘液産生とそれによるファーター乳頭部(にゅうとうぶ)の開大および主膵管の著明な拡張、(2)膵管内を乳頭状に増殖して進展し、(3)浸潤傾向に乏しく、(4)予後がよい、などがあげられます。主膵管型と分枝型に分類されます。


 最近この腫瘍はIPMNとして世界的に認知されるようになりました。平均初発年齢は66歳と高齢で、男女比は2・2対1と男性に多くみられます。膵頭部に存在する症例が多く70%に及びます。膵管内に存在するうちは予後がよいのですが(図20)、他臓器に浸潤したものでは予後不良となります。高齢者に多く発生することから手術の適応とタイミングが検討されています。
 手術適応については、主膵管型であればそれだけで手術適応、分枝型は径が約3cm以上、隆起性病変や肥厚した隔壁の存在、主膵管が7mm以上などが手術適応とされます。

膵臓の外科手術

 ハーバード大学の検索では、膵切除術はこの10年間の前半と後半を比べると明らかに増加しています。後半では嚢胞性(のうほうせい)膵疾患が増え、慢性膵炎の手術が減少しています。
 胃内容の停滞は、幽門輪(ゆうもんりん)温存膵頭十二指腸切除術(PpPD)において、通常の胃切除を伴う膵頭十二指腸切除術(PD)に比較して有意に高率で、これが在院日数を増加させている原因になっています。
 高齢者でも膵頭十二指腸切除術の適応はあります。
 現在行われている膵頭十二脂腸切除術では膵空腸吻合(すいくうちょうふんごう)の部分に食事が通らないようにしてあるので、多少の縫合不全があっても食事を開始できるため、食事の開始日が早く、臨床的に安心感があります。山形大学では、これまで75歳以上の高齢者約10%を含む145人に行いましたが、いずれの患者さんも元気に退院しました。