ウィルソン病とはどんな病気か

 ウィルソン病は、常染色体劣性遺伝(じょうせんしょくたいれっせいいでん)に基づく先天性銅代謝異常症(せんてんせいどうたいしゃいじょうしょう)です。胆汁への銅の排泄障害およびセルロプラスミンへの銅の取り込みの障害が本態です。
 銅が全身の臓器、とくに肝、脳、角膜、腎などの細胞内に過剰に沈着し、その結果引き起こされる細胞障害、臓器障害に基づき、さまざまな臨床像を示します。肝障害と脳幹基底核(のうかんきていかく)変性に基づく症状が特徴的です。そのためにウィルソン病は肝‐レンズ核変性症とも呼ばれています。

原因は何か

 ウィルソン病は、前述したように常染色体劣性遺伝形式に基づいています。保因者は、日本では100〜150人に1人と推定され、欧米の200人に1人という頻度よりも高く、決してまれな病気ではありません。また、ホモ保因者で発症するのは4万〜9万人に1人です。患者数や分布には地域差があり、その保因者頻度は近親婚率によって左右されます。したがって、母親、家族の問診では、とくに両親の近親婚の有無が重要です。
 最近、13番染色体上のATP7B遺伝子異常が、ウィルソン病の原因遺伝子として特定されました。ATP7Bは、肝に特異的に発現するATP依存性メタルトランスポーターで、この異常によってセルロプラスミンへの銅の取り込みが損なわれて、胆汁中への排泄障害が引き起こされます。

症状の現れ方

 多様な臨床症状を示します。とくに肝硬変、錐体外路(すいたいがいろ)症状(構音(こうおん)障害嚥下(えんげ)障害、振戦(しんせん)、不随意(ふずいい)運動、筋緊張亢進(きんきんちょうこうしん)など)、カイザー・フライシャー角膜輪(かくまくりん)(角膜周辺に銅が沈着して1〜3mm幅の暗褐色の輪が認められる)の古典的な3主徴のほか、精神症状、腎尿細管(じんにょうさいかん)障害、造血障害、骨異常など種々の症状を伴うのが特徴です。
 ウィルソン病の原発臓器である肝臓の障害は、大きく劇症肝炎型(げきしょうかんえんがた)(急性発症型)と慢性肝炎型に分けられます。後者は、脂肪変性から始まって慢性肝炎の時期をへて、徐々に経過しながら10〜20年後に肝硬変になります。肝硬変に移行すると、くも状血管腫、手掌紅斑(しゅしょうこうはん)、黄疸(おうだん)、腹水、脾腫(ひしゅ)、門脈圧亢進症状、食道静脈瘤(しょくどうじょうみゃくりゅう)、肝性脳症(かんせいのうしょう)などの症状が出現します。
 好発年齢は、5〜20歳ころまでですが、30〜40歳で発症することもあります。銅の過剰蓄積は肝臓から始まるため、通常、肝障害が神経症状に先行します。一般に、10歳以下の若年発症のウィルソン病で肝障害が多いのはこのためです。その後年齢とともに、肝臓のほかに、脳幹基底核、腎、角膜への銅過剰蓄積が始まります。したがって、10歳以降では神経・精神症状での発症が多くなります。
臨床病型


 ウィルソン病の臨床病型は、表11に示すように、(1)発症前型(無症状期)、(2)肝型(10歳以下の小児期に多い)、(3)神経型(10歳以降に多く、年齢とともに増加する)、(4)肝神経型(神経型と同様の傾向)、に大別されます。
 肝型には、急性に発症する劇症肝炎型(腹部ウィルソン)と溶血型が含まれます。これらは劇症肝炎のような急性肝不全症状や溶血性貧血を伴う場合です。急激で広範な肝細胞の壊死(えし)と、これに伴って多量の銅が血中へ放出されることによって赤血球膜の障害(溶血(ようけつ))や急性腎不全が引き起こされるため、予後が非常に悪くなります。
病期分類
 ウィルソン病の病期(自然経過)は通常I〜III期に分類されます。
 I期は無症状期で、びまん性の銅沈着が肝細胞質に進行します。
 II期は、肝細胞質の銅結合能が飽和状態となり、過剰な銅が肝臓内に再配分され、肝臓から放出されます。この再配分は患者さんの3分の2では緩やかに行われますが、時に急激で、肝細胞の大量壊死をもたらします。
 III期は、肝の線維化や肝硬変が進行します。銅は脳、角膜、腎など肝臓以外の臓器や組織にも沈着して、それぞれの臓器障害を起こします。その速度や中枢神経への銅の蓄積が遅いと無症状状態が続くことがあります。一方、肝障害が急速であれば、II期のように肝細胞壊死、肝不全を起こします。
 後述する治療によって、銅代謝のバランスが是正されると、肝障害や中枢神経障害の進行が抑えられて、多くは無症状となりますが、門脈圧亢進症状、不可逆性の脳障害は長く残ります。

検査と診断

 幼児期、学童期の発病は肝障害型が多いため他覚的所見が少なく、診断には家族、とくに母親への問診が重要です。子どもの無気力、集中力低下、学業低下、食欲不振、動作緩慢(かんまん)などの症状に母親など家族が気づいて受診する場合が多いからです。遺伝性の病気のため、血族に同じ病気をもつ人の有無も重要になります。
 早期発見が最も重要ですが、幼児や学童などに原因不明の肝機能障害がみられた時には(不随意運動などの神経症状を伴っている時にはなおさら)、まず第一にこの病気を疑うことが大切です。
 ウィルソン病の診断は、問診および臨床症状から銅代謝異常の可能性を疑い、血清総銅量およびセルロプラスミン濃度の低下、尿中銅排泄量の増加、眼のカイザー・フライシャー角膜輪の証明などにより、銅代謝異常のあることを診断します。
 さらに、肝生検による組織診断(脂肪肝(しぼうかん)、慢性肝炎、肝硬変(かんこうへん))、肝生検組織の銅染色、肝生検組織中の銅含有量の測定、胆汁中の銅濃度量の測定などによって、診断が確定します。
 他の重症肝障害に合併した二次性の低セルロプラスミン血症、肝内胆汁うっ滞症、精神神経症状を示す疾患(多発性硬化症、小脳疾患、パーキンソン症候群、舞踏病(ぶとうびょう)、精神病など)との区別が必要です。

治療の方法と予後

 治療の基本方針は、銅の排泄促進を図ることです。早期に発見して早期に適切な治療を行えば、銅代謝異常をコントロールすることが可能であり、予後を十分に改善できます。
 しかし、神経症状がかなり進行した場合には予後は不良です。死因は肝不全、食道静脈瘤(しょくどうじょうみゃくりゅう)の破裂による消化管出血、神経障害、感染症などです。
(1)食事療法
 生涯にわたって銅含有量の多い食物(たとえば貝類、レバー、チョコレート、キノコ類など)の摂取を制限して、低銅食(1日1・5mg以下)にする食事指導が行われます。


(2)薬物療法(表12
 体内にたまった銅の除去、銅毒性の減少を目指して、銅排泄促進薬(キレート薬:D‐ペニシラミン、塩酸トリエンチン)による治療が、発症予防を含めて第一選択になります。生涯にわたって必要な治療であることを十分説明してもらい、納得して治療に専念することが大切です。また、肝障害や神経障害に対する対症療法も必要に応じて行われます。
 D‐ペニシラミン(メタルカプターゼ)は、日本人の初期量として1日1000mg(10カプセル)前後を投与し、効果判定をしながら増減します。もしくは1日200〜400mg(2分服)から始めて、漸増して800〜1200mgを続けます(5歳以下では1日200〜400mg)。効果の発現には数週間から数カ月を要します。
 この薬剤の副作用として、発熱、血球減少、皮疹、口角炎、全身性エリテマトーデス(SLE)様症状などに注意を要します。維持量に達したあとは決して中止しないように気をつけてください。リバウンド(反跳(はんちょう)現象)を起こして劇症肝炎様になり急性肝不全を起こすことがあります。
 なお、メタルカプターゼにはピリドキシン拮抗作用があるので、大量に投与する場合にはビタミンB6を併用します。