ほんたいせいこうけつあつ本態性高血圧

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本態性高血圧とはどんな病気か

 高血圧の患者さんの全体の約90%が本態性高血圧です。血液検査、さまざまな画像検査などによって原因を特定できる二次性高血圧が否定されると、本態性高血圧という診断になります。
 本態性高血圧のなかでも、高齢者では加齢により動脈自体が柔軟性を失ってくるために最高(収縮期)血圧が上昇し、最低(拡張期)血圧がむしろ低下する収縮期高血圧がみられるようになります。したがって、高血圧の分類を本態性高血圧、高齢者収縮期高血圧、二次性高血圧症の3群に分けることもあります。

原因は何か

 原因不明の高血圧を本態性高血圧と呼んでいますが、その発症には遺伝因子と環境因子が関係すると考えられています。遺伝因子として、現在までに多くの遺伝子が候補としてあげられていますが、単一の遺伝子のみで発症するものではありません。また、候補遺伝子があるだけで発症するのではなく、食塩のとりすぎ、アルコールの飲みすぎ、肥満、ストレスなどの環境因子が相互に関連し合って血圧上昇にはたらいています。
 高血圧に関係する可能性のある遺伝子としては、有力なものとしてレニン・アンジオテンシン系、キニン・カリクレイン系、交感神経系の各種構成要因に影響する遺伝子が報告されています。

症状の現れ方

 前項で説明したように、本態性高血圧に特徴的な症状はありませんが、頭痛、頭重感、肩こり、倦怠感(けんたいかん)などさまざまな症状を訴えることがあります。とくに、高血圧発症の早期にこれら不定愁訴のような症状を訴えることが多いようです。
 ただし、このような症状を訴えて受診して、高血圧と診断されることは少なく、無症状ながら健診や他の疾患で受診して偶然発見されることが多くみられます。また、高血圧緊急症を除いて、血圧値と訴える症状に直接の関連は認められません。

検査と診断

 高血圧の早期発見には、正確な血圧測定が必要なことはいうまでもありません。診察室で、水銀血圧計を使って、決められた方法で測定された血圧値が用いられます。最高血圧で140mmHg以上、あるいは最低血圧で90mmHg以上、または降圧薬(こうあつやく)を服用している人が高血圧と定義されます。さらに、二次性高血圧が否定されると本態性高血圧と診断されます。
 診断がつくと、次に高血圧標的臓器障害の程度、心血管病の合併の有無やその重症度、および治療に対する反応性、さらに他の心血管病危険因子や合併症の検索が行われます。評価項目としては、病歴の問診、身体所見や臨床検査があげられます。
 問診で重要なのは、初めて高血圧を指摘されたのはいつか、どれくらい高血圧が続いているのか、高血圧の程度はどうか、高血圧や他の心血管病の家族歴、心臓病や脳卒中(のうそっちゅう)、さらに腎臓病や糖尿病の既往症、運動習慣の有無、飲酒、喫煙や食塩摂取などの生活習慣一般、さらに、血圧への影響が懸念される社会的要因(家族、仕事など)を評価することです。
 身体所見として、初診時にまず、血圧、心拍数の測定が行われます。並行して、肥満の評価として身長と体重の測定、高血圧性網膜症(こうけつあつせいもうまくしょう)を調べるための眼底検査、心臓検査(心雑音や心拡大)、頸部(けいぶ)や腹部などの血管雑音の有無、末梢動脈の触知や浮腫(むくみ)の有無、神経学的異常の検索が行われます。
 治療の開始前に行われるべき検査は、尿検査、胸部X線検査、心電図、血液検査などです。さらに、高血圧による合併症や二次性高血圧が疑われる場合には心臓超音波検査、頭部CTやMRI検査、二次性高血圧診断のための特殊な検査が必要になります。

治療の方法

 高血圧を治療することの意味は、心筋梗塞(しんきんこうそく)や脳卒中などの心血管病の発症を抑え、死亡率を低下させることです。いい換えれば、高血圧の人は、高血圧を放置していれば正常血圧の人に比べて高率に心血管病を発症しやすく、死亡率も高いということになります。
 血圧が高ければ高いほど、脳卒中や心臓発作を発症する危険性が高くなります。最高血圧が20mmHgもしくは最低血圧が10mmHg上昇するにしたがって心血管病の危険性は2倍になります。しかし、適切に降圧がなされれば、脳卒中の発症率を35〜40%程度低下させ、心筋梗塞の発症も20〜25%程度低下させることが確認されています。日本人では、積極的な降圧治療の普及により、心血管病とくに脳卒中の死亡が明らかに減っています。
 治療目標としては、最高血圧最低血圧で14090mmHg未満です。糖尿病や腎臓病のある人では、治療目標は13080mmHg未満になります。血圧の高さにより、さらに積極的な適応症の有無により、生活習慣の改善で経過をみるものから、多種類の薬剤を併用する薬物療法までさまざまな対応がなされます。図3に高血圧治療の手順を示しました。積極的な適応症とは心筋梗塞後、心不全、狭心症(きょうしんしょう)、糖尿病慢性腎臓病脳卒中の病歴のある人のことです。
(1)生活習慣の改善
 生活習慣の改善(非薬物療法)が、降圧に有効であることが数多くの研究により示されています。具体的には以下の内容が推奨されています(表2)。
a.有酸素運動(ゆうさんそうんどう)
 長期的な運動は最高血圧を4〜9mmHg程度低下させます。正常血圧の人でも運動量の少ない人は、身体活動量の多い人よりも高血圧になる危険性が20〜50%も高いことが報告されています。運動療法を行う場合は、運動の種類、強度、量、頻度に注意が必要です。
 推奨されるのは、日常的に行いやすいウォーキング、水泳、ジョギング、サイクリングなどの有酸素運動です。運動の強度としては、中等度(脈拍が運動前の1・5倍になる程度)がすすめられます。有効な降圧を得るために週3回以上、1回あたり30分以上の運動が必要で、有意な降圧作用が現れるのには10週以上かかります。ただし、心血管合併症(狭心症心筋梗塞)のある人は、実施する前に、運動療法を行ってよいかどうか、医師と相談する必要があります。
b.減量
 体重1kgの減量につき、最高血圧は1〜2mmHg程度低下します。肥満のある高血圧患者に限れば、さらに大きな降圧が期待されます。正常体重(BMI[体重(kg)を身長(m)の2乗で割った値]が18・5〜24・9)の維持が大切です。
c.食塩の摂取制限
 古くから減塩が高血圧治療に有効であることが知られており、さまざまな方法で実施されています。食塩の摂取による血圧の変化には個体差があり、減塩に対して降圧反応が出にくい人(食塩抵抗性)と反応しやすい人(食塩感受性)がいます。食塩の摂取量は、より少ないほうが効果が期待できます。
d.アルコールの摂取制限
 高血圧では、アルコールの摂取制限によって血圧が低下することは明らかです。適度のアルコール摂取には虚血性心疾患(狭心症心筋梗塞)の予防効果があることを踏まえて、エタノール換算で1日30ml(20〜30g)(女性や低体重者では半量)以下とすることを推奨しています。
e.禁煙
 喫煙と高血圧の直接の関係は、はっきりしていません。しかし、心血管病全体のリスクを低下させるために禁煙は重要です。
(2)薬物療法
 生活習慣の改善は降圧に非常に有効ですが、これだけでは十分な降圧が得られないことが少なくありません。このような場合には、薬物療法が必要になります。1剤だけで十分な降圧が得られなければ、2種類以上の降圧薬が使われます。
 高血圧治療薬(降圧薬)として、サイアザイド系利尿薬、アンジオテンシン変換酵素阻害薬、アンジオテンシンII受容体拮抗薬、β(ベータ)遮断薬、カルシウム拮抗薬などの薬剤が使われていますが、信頼のおける大規模臨床試験において、いずれの薬も心血管病の発症を有意に抑えることが証明されています。
 図3に示したように、原則として1日1回投与可能な薬剤を選択します。まず副作用が現れるのを防ぐために最低用量から開始して、2〜3カ月かけてゆっくり目標値にまで降圧します。目標血圧に達しなければ薬剤の量を増やしますが、それでもだめなら他の作用機序(仕組み)の薬剤を併用します。目標血圧にコントロールされている割合は60%前後と考えられており、合併症の発症予防の面からも厳密な血圧コントロールが必要です。
 一方、降圧薬による血圧の下がりすぎが気になるところです。とくに、心臓に栄養を送っている血管は最低血圧の時に血液を供給するので、過度の降圧は逆に心臓発作をまねくのではとの懸念があります(J型カーブ現象)。しかし、J型カーブ現象が存在するかどうかを検討した大規模試験では、血圧が低いほど心血管病の発症が少ないことが証明され、この現象の存在が否定されています。

本態性高血圧に気づいたらどうする

 高血圧の治療手順を熟知した循環器科の医師に相談する必要があります。さらに、必要に応じて高血圧専門医(高血圧学会により認定)に相談するのがよいでしょう。
 高血圧の良好なコントロールが1年以上続くと、降圧薬の用量や数を減らせる可能性があります。このような場合も自己判断するのではなく、日常診てもらっている医師に相談することが重要です。

(執筆者:東 幸仁、吉栖 正生

※初診に適した科を掲載しています。なお病院・診療所によって診療科目の区分は異なりますので、受診の際はよくご確認ください。


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