在宅サービスを利用するために-実際の利用例からみるケアプラン

「ケアプラン」を作成し在宅サービスを上手に活用しましょう

さまざまな「在宅サービス」を組み合わせて利用することも、1~2種類だけ選んで利用することもできます

在宅サービスを利用するためにケアプランを作成しましょう

 自宅で介護保険のサービスを利用するには、要介護認定を受け、ケアプランを作成する必要があります。ケアプランとは、どのサービスをどの程度利用するかというスケジュール計画のこと。自分で作成することもできますが、専門的な知識が必要で煩雑な事務作業を伴うため、介護の専門家であるケアマネジャーに依頼して一緒にケアプランを作るケースが多くなっています。
 ケアプランは単にサービスを組み合わせるのではなく、利用者の心身の状態や本人・家族の希望を聞き、その人の自立を目指して作成します。一般的に次のような手順で進められます。

1.ケアマネジャーが問題点や課題を分析し、ニーズを明らかにします
 まず依頼を受けたケアマネジャーが利用者や家族と面談、心身の状態や日常の暮らしの様子を詳しく聞きます。抱えている問題点や解決すべき課題を分析、何が必要なのかを明らかにします。その上で長期目標と短期目標を立て、支給限度額の範囲を考えながら必要なサービスの内容、提供者、頻度を考えていきます。
 ケアプランの作成には、専門的な知識とともに、利用者の暮らしに寄り添う視点が必要です。(例えば、問題の原因が身体的な原因なのか、認知症によるものなのかによって解決する方法、利用するサービスが異なります。)利用する側もケアマネジャーに自分たちの希望や困っていることを伝え、実現したい暮らしを描くことがよりよいケアプランにつながります。

2.家族が内容を確認し、納得できたらケアプランが完成します
 利用者や家族は、提案されたケアプランに要望が反映されているかなどを確認します。何故このサービスを使うの? この事業者を選んだ理由は? このサービスには抵抗がある…など、内容に疑問や不安、不満があれば遠慮なく伝え、十分に説明してもらいましょう。必要があれば何度でも修正可能です。納得できれば完成。

3.サービス事業者と契約し、サービス利用が始まります
 サービス開始後、「こんなつもりではなかった」ということがないよう、契約書をよく読み、内容を十分確認することが大切です。この作業が後々在宅介護に大きく影響します。サービス開始後もケアプランは変更することが可能ですから、遠慮せずにケアマネジャーに相談しましょう。

 ちなみに、ケアプランの作成には自己負担はないため、ケアマネジャーに依頼しても無料です。自分でケアプランを作成したい方には次のサイトが参考になります。自分で作らなくても、ケアプラン作りを知るためにもおすすめです。
 全国マイケアプランネットワーク:http://www.mycareplan-net.com/

 次に、実際のサービス利用例をみてみましょう。ケアプランは一人ひとり異なりますが、参考にしてみてください。

歩行が不安定で閉じこもりがちの人のサービス利用例

~Aさんのケアプランケース~
■Aさん75歳、女性、要介護2 毎月の支給限度額 19万4,800円(自己負担額19,480円)
 1年前に脳梗塞で倒れ、左半身麻痺(まひ)がわずかに残っている。室内は歩行器や杖を使い一人で移動可能だが、食事、入浴、外出などに見守りと一部介助が必要。昨年夫が亡くなり、物忘れも目立つようになってきた。最近は閉じこもりがち。47歳の長男家族と同居。家族が家事を行っているが日中は就労しており、平日の入浴などの介護はできない。

■本人と家族の希望
本 人 歩行と身の周りのことができるように維持したい。入浴を手伝ってほしい。
 脳梗塞の再発作が心配。健康管理を続けたい。趣味だったお茶がこれからもできたら嬉しい。自分のことも心配だが家族に元気でいてもらいたい。
家 族 物忘れの進行が心配。認知症を予防し、元気でいてほしい。

■その他のサービス利用
●福祉用具の貸与(レンタル) 介護ベッド一式、4点杖、車いす(外出時)
●福祉用具の購入 ポータブルトイレ、シャワーチェア 初期費用として、合計45,000円(自己負担4,500円)
●介護保険以外のサービス 緊急通報サービスと配食サービス(月、水、木)利用(1食500円:1月約6,000円)

■1カ月のサービス費用(介護保険分)
【訪問介護】 (身体介護)4,020円×8回/月=32,160円 (自己負担額3,216円)
 外出の介助を行い、閉じこもりを改善し認知症の進行を予防

【訪問看護】 5,500円×2回/月=11,000円(1,100円)
 看護師が自宅を訪問、健康管理のほか、体や脳のリハビリのアドバイスなど

【通所リハビリテーション】 併設型デイケア 6時間
 9,860円(入浴・送迎加算含む)×8回/月=78,880円(7,888円)
 医療系施設に日帰りで通い、筋力低下を防ぎ歩行が安定するように理学療法士によるリハビリを行う。食事や入浴も安心してでき、音楽や手芸などによるレクリエーションもある

【福祉用具貸与】 介護用ベッド、その他付属品20,000円+4点杖4,000円
     +車いす8,000円=32,000円(3,200円)

     合計 154,040円   そのうち自己負担額15,404円

 閉じこもりがちだったAさんはデイケアに通うことで歩行も安定し、お互いに支え合う仲間にも巡り会うことができました。半年後には家族にお茶をたてることができ、表情も生き生きと。家族は食事や入浴の心配がなくなり、安心して仕事ができるようになりました。

介護保険サービス利用に抵抗がある人のサービス利用例

~Bさんのケアプランケース~
 Bさんは介護保険サービス利用にはまだ抵抗がある方ですが、自宅で専門的なアドバイスを受けられる「訪問リハビリ」なら比較的受け入れやすいと考え、導入しました。サービスを1~2種類に絞り、無理なく導入したケースです。

■Bさん 85歳、男性、要介護1 毎月の支給限度額165,800円
 Bさんは脊柱管狭窄症による歩行困難から半年前に転倒。歩行が不安定で歩けなくなってしまうのではと不安があるが、知人が多くいる地域のデイサービスなどは気疲れしてしまう。最近は閉じこもりがち。毎日の入浴が楽しみ。築40年の戸建て住宅に手すりはない。自宅の家事一般は妻が行っている。

■Bさんのためのケアプラン (目標:自分のペースで無理なくリハビリをして歩行機能を維持したい)
●訪問リハビリテーション:毎週水曜日に1時間(15~16時)
●福祉用具貸与:歩行器
●住宅改修:浴室、トイレなど。費用150万円のうち18万円は介護保険の住宅改修費支給を利用
●介護タクシー 適宜
●毎週日曜日は家族との食事に外出する

■1カ月のサービス費用(介護保険分)
【訪問リハビリテーション】 1回3,050円×4回 =12,200円(1,220円)
 理学療法士が自宅を訪問、マッサージ、歩行訓練、住環境のアドバイスなどを行う

【福祉用具貸与】 歩行器10,000円(1,000円)

     合計 22,200円   そのうち自己負担額2,220円

 Bさんは自宅で歩行訓練ができる「訪問リハビリ」を楽しみにするようになりました。さらに介護保険の「住宅改修費の支給」を利用して行った浴室リフォームにより、毎日の入浴を安心して楽しめるようになりました。同じく室内の段差解消(スロープ設置)と手すりの設置により、安全に移動できるようになって家族の心配も軽減。今後は外部の「通所リハビリテーション」に通い、長年の趣味であったスポーツ(ゴルフ)を再開できることを楽しみにしています。

 ケアプランには、その人自身の暮らしが表れます。好きなこと、得意なこと、続けたいことは何ですか? 高齢期の暮らし全体をイメージし、自分らしい豊かな暮らしのために、在宅サービスを上手に活用しましょう。

(編集・制作 (株)法研)

【執筆】
川上 由里子先生


介護コンサルタント
ケアマネジャー、看護師、福祉住環境コーディネーター2級、産業カウンセラー。1984年より13年、大学病院、高齢者住宅(聖路加レジデンス)などで看護師として勤め、現在は三井不動産(株)ケアデザインプラザにて、シニアライフ提案のコンサルティングや講演を行う。著書に『介護生活これで安心』(小学館)。08年5月より、ニッポン放送「ラジオケア・ノート」(奇数月第4週の月~金)にレギュラー出演中。08年春より自身も父親の遠距離介護を体験中。

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