高齢者の心臓弁膜症

 心臓には、4つの弁があります。右心系では右心房と右心室の間の三尖弁(さんせんべん)、右心室と肺動脈の間の肺動脈弁、左心系では左心房と左心室の間の僧帽弁(そうぼうべん)、左心室と大動脈の間の大動脈弁で、それぞれの部位で血液の逆流を防いでいます。これらの弁に何らかの異常が起こった状態を総称して、心臓弁膜症(しんぞうべんまくしょう)といいます。
 従来、成人の心臓弁膜症の原因としては、学童前期にかかったリウマチ熱により、のちに弁の変形を起こすリウマチ性弁膜症が一般的で、時に先天性の奇形のものがありました。
 しかし近年では、栄養状態や衛生環境の改善、診断法や抗生物質を中心とした治療法の普及により、リウマチ熱や先天性奇形によるものは減少し、加齢による心臓の弁や血管内膜の動脈硬化がもたらす弁の肥厚(厚くなること)、変性、カルシウム沈着による石灰化(硬くなる)が、日本をはじめとする先進諸国の高齢者弁膜症の重要な問題となってきています。

心臓弁膜症の特徴

 病気の原因によって、悪くなる弁や病態(弁の閉まりが悪く血液が逆流する閉鎖不全症(へいさふぜんしょう)、弁の部分が狭くなることを主体とする狭窄症(きょうさくしょう)、それらが合併する狭窄兼閉鎖不全症(きょうさくけんへいさふぜんしょう))に特徴があります。
 成人の先天性奇形では、大動脈弁二尖弁(にせんべん)(通常は大動脈弁は3枚の弁からなるが、この形成不全では2枚のまま)、リウマチ熱では僧帽弁あるいは大動脈弁(ときに両方)の閉鎖不全症、狭窄症が高頻度にみられます。とくに僧帽弁の狭窄症のほとんどは、現在でもリウマチ熱によるものといってよいでしょう。
 一方、加齢による弁や血管内膜の動脈硬化は、おもに左心系の僧帽弁の閉鎖不全症、大動脈弁の閉鎖不全症あるいは狭窄症を起こします。加齢に伴って、僧帽弁の付着部(弁輪)の石灰化もしばしばみられ、逆流や、まれに狭窄の原因になることがあります。
 高齢者では、心筋梗塞(しんきんこうそく)などの虚血性(きょけつせい)心疾患による弁下部組織(弁を引っぱることで弁の反転を防いでいる腱索(けんさく)、乳頭筋(にゅうとうきん)などの総称)の乳頭筋機能不全、乳頭筋・腱索の断裂による僧帽弁や三尖弁の閉鎖不全症、さまざまな原因による心不全に伴って右心室や左心室が拡大して三尖弁輪や僧帽弁輪が広がって起こる閉鎖不全症などの二次的なものがあります。
 このほかに、弁や弁下部組織が先天的にぜい弱で起こる弁逸脱症、腱索断裂による閉鎖不全症があります。

大動脈弁疾患(だいどうみゃくべんしっかん)

高齢者での特殊事情

 大動脈弁疾患を起こす原因によって、弁の石灰化する部位や程度に多少の違いがあることが知られています。日本の高齢者の場合、石灰化の原因の60%は加齢による弁の硬化・変性で、リウマチ熱によるものは20%、大動脈二尖弁によるものが十数%とされています。
 いずれの場合も、弁の狭窄や閉鎖不全の原因になります。大動脈二尖弁による狭窄症では、40〜50代で発症して、比較的急速に進行するものもあります。
 弁の石灰化は、加齢によるほか(10年で約2倍)、高血圧(1・7倍)や肥満(5kg増えると1・4倍)があると増加し、死亡率を4倍にするといわれています。喫煙や糖尿病との関連は今のところ少ないとされていますが、コレステロールとの関連を示唆する報告もあります。石灰化は、男性より女性にやや多くみられます。
 幸い、軽度の閉鎖不全症はほとんど進行することはありませんが、大動脈弁の閉鎖不全や狭窄症では、かなり重症になるまで症状がないことが多く、注意を要します。とくに、ある時点をすぎると(狭窄に伴う大動脈弁をはさんで左心室と大動脈で圧較差が40〜50mmHg以上)、進行が速くなり手術を要する例もあるので、注意深く経過をみる必要があります。
 典型的な症状としては、心臓のあたりがとても痛くなる狭心痛、失神、息ができない苦しさなどの心不全症状が知られていますが、これらの症状が現れた時はすでに重症で、予後不良の兆候です。
 熟練した循環器専門医であれば、大動脈弁疾患の有無の診断や閉鎖不全症の進行度の判定も聴診だけでほとんど可能ですが、狭窄症の程度を正確に判定することは必ずしも簡単ではありません。胸部X線、心電図、心エコー(超音波)が大変有効です。手術の要否が問題となる場合は、10%以上に合併するとされる虚血性心疾患の有無を判定するために、心臓カテーテル検査が必要です。

治療とケアのポイント

 手術の必要がなく、自覚症状がない場合では、合併症の治療が主となります。
 10〜20%の人に、不整脈の一種の心房細動(しんぼうさいどう)がみられます。心房細動では、心房内に血液がよどんで血栓ができやすく、また心拍数に対する自律神経の調節が効きにくいので、運動・興奮・発熱などですぐに頻脈になり、脳血栓(のうけっせん)や心不全(しんふぜん)を起こしやすいことが知られています。
 血栓予防のための薬剤(ワルファリン)による抗凝固療法と、頻脈予防のために心拍数のコントロール(β(ベータ)遮断薬、カルシウム拮抗薬、ジギタリス製剤など)が必要です。
 胃潰瘍脳出血後間もないなど、出血の危険性が高いケースで、抗凝固療法ができない場合は、代わりに抗血小板療法と胃潰瘍予防薬の併用や、血栓予防を行わない選択をすることもあります。
 重症の心不全に対しては、塩分制限、安静のほか、利尿薬、アンジオテンシン変換酵素阻害薬、アンジオテンシン受容体拮抗薬、強心薬などが適宜使用されます。
 しかし、狭心痛、失神、心不全などの症状がある時は、内科的治療よりも外科的治療のほうが予後がよいとされ(70歳以上でも5年生存率約80%)、ほかに重大な病気がなければ、最近では80歳前後でも外科的治療法を考慮すべきです。待期的弁置換(ちかん)手術の危険度は、若〜壮年者より高くはなるものの、許容できる範囲になってきています。
 また、高齢者では耐用性において若干不利でも、手術後の抗凝固療法を必要としない生体弁を利用したり、弁の形態に工夫をして有効弁口面積を大きくした人工弁を採用することで、術後の生活の質(QOL)の改善を図ることなどが行われています。
 鼠径部(そけいぶ)(脚の付け根)の動脈から挿入した風船付きカテーテルによる大動脈弁形成術は、70%近くに再狭窄が起こること、死亡や緊急手術に至る危険性が高いことなどから、緊急の場合を除いて積極的には行われなくなっています。近年、器具の改良が進み、カテーテルによる人工弁の留置などの新たな手技が開発されつつありますが、日本では器具の認可の問題もあり、まとまった報告はまだほとんどないようです。

僧帽弁疾患(そうぼうべんしっかん)

高齢者での特殊事情

 リウマチ熱による弁膜症では、僧帽弁の肥厚、弁下部組織の肥厚、石灰化がみられることがありますが、弁そのものの石灰化は多くはありません。加齢による変性や動脈硬化では、石灰化が弁輪部によくみられ、しばしば弁輪の後方だけでなく、時に前方に及ぶことがあります。
 弁輪部のみの石灰化はほとんどが無症状ですが、時に弁の閉まりが悪くなる閉鎖不全を起こすことがあります。また、この部分は心房から心室に、心臓の律動的な収縮を伝える電気信号の通過経路にあたるため、石灰化が進行すると徐脈性不整脈の原因になり、時にペースメーカー挿入を要することがあります。
 まれに、弁輪後方の巨大な石灰化が、僧帽弁全体を前方に押し出して狭窄を起こすことが報告されています。弁輪部の石灰化は、冠動脈や頸動脈の硬化との関連が高く、虚血性心疾患や脳血管疾患との合併の可能性があるとする報告もあります。
 僧帽弁逸脱症(そうぼうべんいつだつしょう)による腱索断裂や、虚血性心疾患に伴う乳頭筋の断裂や機能不全は、時には急性閉鎖不全症を発症して、急激に心不全を起こすことがあります。
 僧帽弁疾患の診断や重症度の判定には、胸部X線、心電図、心エコーが有用ですが、循環器専門医であれば大動脈弁疾患の場合以上に、聴診だけでほぼ可能です。ただし僧帽弁疾患では、大動脈弁疾患よりも心房細動を合併する頻度が高く、したがって脳塞栓のリスクも高くなります。心房内血栓の有無を調べるのには心エコーや胃カメラのような形の経食道エコー検査が極めて有効です。
 大動脈弁疾患と僧帽弁疾患が合併しているようなケースでは、それぞれの疾患が他方の弁疾患の程度の判断を難しくします。そのため、手術適応の可否、手術する場合の術式(一弁のみか二弁の手術を要するか)の決定に、心臓カテーテル検査がほぼ必須です。

治療とケアのポイント

 心房細動の治療は大動脈弁の場合と同様ですが、抗凝固療法(ワルファリンの投与など)はより厳密に行います。
 息切れ、疲れやすい、むくみ、肝障害などの症状が現れた場合には、塩分制限、運動量または日常活動量の制限や、内科的治療(利尿薬、アンジオテンシン変換酵素阻害薬、アンジオテンシン受容体拮抗薬、硝酸薬など)に加え、手術療法を考慮します。
 狭窄症では、風船付きカテーテルを使った経皮的僧帽弁交連切開術(こうれんせっかいじゅつ)(PTMC)を、体の負担が少ない治療法として選択することが考えられます。しかし、弁や弁下組織の石灰化が進行している場合には再狭窄の頻度が高いなど、長期的には好ましくなく、閉鎖不全症を合併している時には逆流が悪化するおそれもあります。
 また、弁を取り換えないで行う手術として、狭窄症では弁交連(僧帽弁は前尖(ぜんせん)と後尖(こうせん)の2枚の弁からなり、この前尖と後尖の接合部)の癒着(ゆちゃく)を切り開く後連切開術、閉鎖不全症では弁を外科的に修復する弁形成術や補助的なデバイスを用いる手術により、弁全体の置換を回避することが可能なこともあります。しかし、弁、弁下部、弁輪の石灰化の強い場合にはこの方法は使いません。
 僧帽弁置換(ちかん)手術は大動脈弁置換手術よりリスクが少し高くなりますが、症状が出ている場合には内科的治療に比べて、生活の質の向上とその後の体力の回復が見込めます。