緑内障(あおそこひ)とはどんな病気か



 ヒトがものを見ることができるのは、角膜・水晶体を通って網膜上で結んだ像の情報が眼球から脳に向かって延びている「視神経(ししんけい)」に入り、脳に色や形の情報を送るからです。伝わった情報が脳で画像として組み立てられて、私たちは見えたものを認識するのです(図32)。
 緑内障では、その情報の橋渡しをしている視神経に異常が起こり、眼からの情報を正確に伝えられず、脳で画像をうまく組み立てることができなくなります。その結果、視力や視野(見える範囲)に障害を起こしてしまいます。
 昔は「あおそこひ」と呼ばれ、失明に至ることもある病気として恐れられてきました。2000年から行われた疫学調査では、40歳以上の5・78%に緑内障が認められることが報告されています。

原因は何か



 眼のなかには血液の代わりとなって栄養などを運ぶ房水(ぼうすい)が流れています。房水は毛様体(もうようたい)でつくられ、シュレム管から排出されます(図33)。眼球そのものは軟らかいものなので、球形を保つには内部から外側に向かう一定の力が必要です。それを眼圧(がんあつ)と呼んでいます。たとえばボールでは空気がその役割を果たして空気圧により硬さが左右されますが、眼球では眼球内を流れる房水の量が眼圧を左右しています。
 眼圧の正常値は10〜21mmHg(ミリメートル水銀柱)で、21mmHgを超えると高眼圧といいます。眼圧が高くなるのは、何らかの原因で房水の産生と排出がアンバランスになるためです。緑内障の視神経の異常(視神経乳頭陥凹(ししんけいにゅうとうかんおう))では、視神経がつぶされた状態になります。高眼圧の緑内障では、圧力により視神経が萎縮(いしゅく)します。
 また眼圧が正常でも、視神経が圧力に耐えられない場合に視神経に異常が起きるとされています。緑内障には多くの病型があり、とくに眼圧が正常範囲のタイプ(正常眼圧緑内障(せいじょうがんあつりょくないしょう))が日本人に多いことがわかっています。
 緑内障の場合、正常値の21mmHg以下なら心配ないというわけではなく、視神経乳頭の陥凹の状態や視野障害の状態を加味して判断する必要があります。つまり、障害の進行が停止するレベルまで眼圧を下げる必要があります。眼圧は季節や時間帯によって変動し、緑内障の人ではとくにその変動の幅が大きいことが知られています。それらを含めて眼圧の基本値を把握することが大切です。

症状の現れ方

 緑内障の症状には、急激に眼圧が上昇し眼の痛みや頭痛、吐き気など激しい症状を起こすもの(急性緑内障)と、ほとんど自覚症状がないまま病気が進行してしまうもの(慢性緑内障)があります。
 急性緑内障では、時間がたつほど治りにくくなるので、すぐに治療を行い、眼圧を下げる必要があります。一方、多くの患者さんがかかる慢性緑内障では、瞳の色はもちろん、痛みや充血などの症状はほとんどないままに進行し、視力低下も病気の最終段階まで現れません。このため、患者さん自身が病気を自覚することが難しく、治療開始が遅れることが多々あります。
 慢性緑内障の唯一の自覚症状は視野の一部に見えないところができること(視野欠損)ですが、通常2つの眼で見ているため、互いの視野でカバーされ、進行するまでなかなか気がつかないことが多いのです。しかし、定期的に検診を受けていれば、視野が十分広いうちに、緑内障による視神経の障害を見つけることができます。
 近年、眼圧検査・隅角(ぐうかく)検査・視神経の検査・画像解析検査により早期発見が可能になりました。また、治療法は進歩し、かなりの患者さんで視野障害の進行を防ぐことができるようになってきました。緑内障によって障害された視神経は治療を行っても元にもどらず、すでに失われてしまった視野も回復しないので、早期に発見し進行を防ぐ治療を行うことが大切です。
 視野障害の進行は以下のとおりです。
(1)初期
 眼の中心をやや外れたところに暗点(見えない点)ができます。自分自身で異常に気づくことはありません。
(2)中期
 暗点が拡大し、視野の欠損(見えない範囲)が広がり始めます。しかし、この段階でも片方の眼によって補われるため、異常に気づかないことが多いようです。
(3)後期
 視野(見える範囲)はさらに狭くなり視力も悪くなって、日常生活にも支障を来すようになります。さらに放置すると失明に至ります。

検査

 緑内障は、眼圧検査、眼底検査、隅角検査、視野検査、画像解析検査などで診断されます。定期検診などで異常があった場合、必ず眼科医の診察を受けるようにしてください。
(1)眼圧検査
 眼圧計には、空気を当てる非接触型と、麻酔をかけて角膜の表面に測定器具を当てて測定する接触型とがあります。前者は主に検診などで高い眼圧を見つけるのに適しており、緑内障の経過観察には、より正確な後者の接触型を用いることが望ましいとされています。
(2)眼底検査
 視神経乳頭の陥凹を直接確認する検査です。緑内障では、視神経乳頭の真ん中にある陥凹が徐々に広がり、その色調も白くなってきます。視神経乳頭の変化は視野検査の異常に先立って現れるので、緑内障の早期発見、とくに眼圧異常を伴わない正常眼圧緑内障の診断に重要です。
(3)隅角検査、細隙灯(さいげきとう)顕微鏡検査
 高眼圧の原因の診断や、緑内障の病型決定に大切な検査です。房水の通り道である隅角の状態を精密検査することで、隅角が十分に広ければ開放隅角緑内障(かいほうぐうかくりょくないしょう)、狭い時には閉塞隅角(へいそくぐうかく)緑内障などの診断が可能です。続発緑内障先天緑内障では特徴的な所見がみられます。超音波生体顕微鏡では隅角の形状観察が可能で、病型診断に有用です。
(4)視野検査
 緑内障であるかどうか、また緑内障がどの程度進行したものかを正確に判断するために重要な検査です。視野とは、眼を動かさないで物が見える範囲のことです。正常な人の片眼で見える範囲は、だいたい鼻側60度、耳側100度、上側60度、下側75度です。視野検査は光の点を点滅させて、見えにくい部分がないかを片眼ずつ測ります。見える範囲だけでなく、見えている範囲内での感度を調べることも重要です。動的視野測定法と、静的視野測定法とがあります。
 初期〜中期の視野欠損では自覚症状のないものがほとんどです。青や黄などの光、点滅する光、特殊な標的(輪など)を用いる新しい視野検査も数多く開発されており、初期の緑内障の診断に有用です。
(5)画像解析検査
 近年コンピュータ技術の発達により、様々な画像解析検査が普及してきています。これらの画像解析検査は視神経乳頭の変化や乳頭周囲の網膜神経線維の解析に有用です。

診断



 ひと口に緑内障といってもひとつの疾患ではなく、病型により原因や発症、症状、治療などに大きな違いがあります。眼圧に関して分類すると、眼圧が上昇するタイプと上昇しないタイプがあります(表1)。
 眼圧が上昇する原因は、房水がつくられる量と排出される量がアンバランスになるからです。そのバランスが崩れる原因の違いによって、眼圧が上昇する緑内障はさらに閉塞隅角緑内障開放隅角緑内障に分けられます。
 眼圧が上昇しないタイプは開放隅角緑内障のひとつのタイプといえますが、正常眼圧緑内障と呼ばれています。そのほか、先天性の緑内障、眼の外傷やそのほかの病気に引き続いて起こる続発緑内障などがあります。

治療の方法



 緑内障の治療は病状に合わせて選択されます。大多数を占める慢性緑内障で視野異常が進行していない場合は、まず薬物による治療(主に点眼薬)から始めます。大きく分けて5種類の緑内障治療薬(表2)があり、緑内障のタイプ、眼圧の高さ、視野異常の進行度などに合わせて処方されます。
 薬物では眼圧が十分に低下しない場合、視野異常の進行が止まらない場合はレーザー治療や手術治療が行われます。
 薬やレーザー治療、手術療法で眼圧がある程度下がっても、それで治療が終わるわけではありません。定期的に視野検査を受け、視野障害が進行していないことを確認して、初めて治療が順調であるといえます。また、眼圧はいったん安定しても治療を中断するとまた変動します。緑内障は生涯にわたる管理が必要となります。