膵石症とはどんな病気か

 膵石は膵管内(すいかんない)に形成された石(結石)のことで、慢性膵炎(まんせいすいえん)と診断された患者さんの約40%にみられます。慢性膵炎の進行に伴って合併する頻度が高くなります。
 典型的な患者さんでは、初回の膵炎発作から約5年の経過で現れ始めます。膵石の外観は白色調で硬く、表面が不整で、大きさは5mm以下の小結石から10mmを超える大結石までさまざまです。
 膵管内に形成された膵石は膵液の流出障害を引き起こし、腹痛発作や急性炎症の一因になると考えられています。膵石が原因となって腹痛症状や発熱、炎症症状が引き起こされた場合を膵石症といいます。
 膵石とまぎらわしいものに、膵臓の血管壁や膵病変(膵腫瘍(すいしゅよう))内に生じた石灰(カルシウム)の沈着があります。これらは膵管内膵石と違って症状には直接結びつかないことが多く、厳密には膵石と区別されます。

原因は何か

 膵石の主成分は炭酸カルシウムです。膵石が形成される機序(仕組み)は十分にわかってはいませんが、膵液の性状の変化や、膵液のうっ滞などが原因になって膵液中の蛋白質が析出(結晶として出てくる)し(蛋白栓)、それにカルシウムが沈着して作られると考えられています。
 膵石症の成因は、慢性膵炎の成因とほぼ同じです。アルコールの多飲、高カルシウム血症(副甲状腺機能亢進症(ふくこうじょうせんきのうこうしんしょう)など)、膵管奇形(すいかんきけい)、低栄養によるもののほか、原因がはっきりしない膵炎(特発性膵炎(とくはつせいすいえん))によっても、膵石は生じます。
 この成因の違いにより、膵石の形態や分布にも特徴があることがわかっています。たとえば、アルコール性の場合には膵全体に小結石が分布することが多く、一方、原因不明の特発性膵炎の場合には比較的大きい膵石が限られた部位に認められることが多いとされています。

症状の現れ方

 慢性膵炎の痛みは、膵管や膵組織内圧の上昇、疼痛関連物質の産生、神経の変性、膵仮性嚢胞(すいかせいのうほう)の形成、胆管狭窄(たんかんきょうさく)などの要因が、さまざまに組み合わさって生じると考えられています。このうち膵石症の場合は、膵石が膵管内にはまり込むことによる膵液の流出障害が痛みの主な原因と考えられています。典型的な患者さんでは、飲酒後や食事後の腹痛、背部痛として現れます。
 膵石症に伴う腹痛は、比較的起伏に乏しい持続性の痛みであることが多いとされています。痛みは前屈位(ぜんくつい)(前かがみ)で軽くなることが多いため、腹痛増強時には独特の前かがみ姿勢をとる傾向があります。このほか、吐き気、嘔吐、食欲不振、体重の減少などがみられます。
 慢性膵炎では、膵炎発作を繰り返すことにより膵外分泌機能、膵内分泌機能の障害が進行します。慢性膵炎が進行して膵外分泌機能、膵内分泌機能が損なわれてくると腹痛症状は軽くなり、代わりに耐糖能障害(たいとうのうしょうがい)や消化吸収障害に伴う栄養障害が現れてきます。
 従来、膵石症は慢性膵炎の終末像にみられる病態と考えられていましたが、「どんな病気か」でも述べたように、膵石が急性炎症の原因と考えられる場合もあり、膵石が現れたからといって必ずしも腹痛がおさまる兆候とはいえないところがあります。
 また、慢性膵炎膵がんの高危険群とされていますが、とくに膵石症からの発がんの頻度は高く、健常人の20〜30倍(年率1%程度)といわれていますので、膵がんによる腹痛や体重減少などにも注意が必要です。

検査と診断

 膵石の多くは石灰化を伴っているため、腹部単純X線検査でも診断することができます。ただし、膵臓との位置関係を正確に把握するためには、超音波検査やCT検査が必要です。
 このうち超音波検査は外来で簡便に受けられ、体への負担が少なくリアルタイム(即時)に画像が得られる点で優れています。しかし、検査する医師(技師)の技量、検査を受ける患者さんの体格(肥満)や消化管ガスの影響を受けやすく、必ずしも膵全体が描き出せるとはかぎりません。その点、CT検査はX線被曝の問題はありますが、微小な石灰化であっても鋭敏に描出が可能であり、体格や消化管ガスに左右されないという特長があります。
 近年では、MRI装置を用いて膵管内の膵液成分を画像化することにより、膵管像を描き出すMRCP(MR胆管膵管造影)検査が広く行われています。MRCP検査では、膵液成分が白く強調される反面、膵石は無信号となる(白くならない)ため、CT検査と比べると膵石そのものの診断には劣りますが、膵管の拡張や狭窄、仮性嚢胞など、膵液うっ滞の評価に有用です。
 このほか、膵石のある膵管の情報を得る精密検査として内視鏡的逆行性膵胆管造影(ないしきょうてきぎゃっこうせいすいたんかんぞうえい)(ERCP)があります。ERCPは内視鏡を用いて膵管を造影する検査で、十二指腸の乳頭から造影カテーテルを用いて直接膵管内に造影剤を注入し、膵管像をX線撮影する検査です。膵石のある部位には造影剤が入り込まないため、膵石は造影剤の欠損像として描き出されます。最近ではMRCPの精度が高くなってきたので、膵石の診断を目的としたERCPはあまり行われなくなりつつあります。一方で、後述のように、ERCPに引き続き、膵石の除去治療を行うことが可能であり、膵石治療を目的としたERCPが盛んに行われるようになっています。

治療の方法

 基本は、禁酒と食事療法、そして薬物療法です。症状が落ち着いてる時でも、膵液分泌刺激の少ない低脂肪食を心がけます。腹痛症状の強い時には、膵臓を守るために食事を止め、点滴もしくは高カロリー輸液で栄養を補給し、膵酵素(すいこうそ)(トリプシン)の阻害薬や鎮痛薬などにより急性炎症を抑えます。これらの治療によっても腹痛症状が長引いたり安定しない場合には、膵石に対する治療が検討されます。
 治療の対象になる膵石は、主膵管内にあり、膵液の流出障害になっていると考えられる場合です。ここで主膵管というのは、膵液を十二指腸に運ぶ導管(膵管)のうち、膵臓の尾部に始まり、十二指腸主乳頭に至る最も太い膵管のことです。
 通常、膵液の流出障害があると、その部位より上流の主膵管が太くなります。ちょうどホースから水を流しているときに出口近くを狭めると、ホースの手前部分(蛇口側)の圧が上がってホース全体がふくらんでくるのと同じ現象が膵管にも起こります。このような状態では、多くの場合腹痛症状を伴っています。
 膵石治療は入院したうえで、急性炎症がおさまってから行います。現在、日本で保険診療として認められているのは手術のみですが、その他の治療についても普及しつつあり、実際に、ガイドラインでも有用な治療法として推奨されています。
(1)体外衝撃波結石破砕療法(たいがいしょうげきはけっせきはさいりょうほう)(ESWL)
 ESWLとは、体外から結石に対して衝撃波を当てて細かく砕く(破砕)治療法です。臨床的には尿路結石(にょうろけっせき)の治療にまず導入され、次いで胆石の治療に応用されました。現在では膵石治療の第一選択と位置づける施設が多くなっています。
 治療の実際は、衝撃波発生装置と一体化した治療テーブルの上に寝た状態で、X線透視もしくは超音波映像下に膵石に照準を合わせて衝撃波を当てて破砕します。1回の治療時間は約1時間で、十分な破砕効果を得るために適宜、鎮痛薬を使用します。
 治療後は、腹痛がなければ、当日ないし翌日から食事をすることが可能です。治療翌日の腹部単純X線検査で膵石の破砕効果を確認し、消失ないし3mm程度に小さく破砕されるまで週2、3回のペースで繰り返し行われます。平均4、5回の治療が必要です。治療に伴う膵炎の増悪を5%程度に認めますが、ほとんどが軽症で、重い合併症は少ないとされています。
 膵石症の患者さんの場合、膵石がある部位よりも下流(十二指腸側)の主膵管が炎症により狭くなっている(狭窄)ことが多いため、ESWL単独での治療(排石)効果は必ずしも十分でないことがあります。そのような場合には次に述べる内視鏡治療を併用します。
(2)内視鏡治療
 内視鏡治療は、前述したERCPに引き続き行います。押し出すとバスケット型に広がるワイヤーをチューブ内に格納したバスケット把持鉗子(はじかんし)を、造影カテーテルの代わりに十二指腸乳頭から膵管内に挿入し、膵石をバスケットのなかに入れて十二指腸内に引っ張り出す治療法です。
 小さな膵石であれば、1、2回の内視鏡治療で排石できるので、治療効率の面からは優れた方法といえます。ただし、内視鏡単独で治療できる膵石は処置具が到達できる範囲内にあり、かつ保持できる大きさに限られます。このため、ESWLと組み合わせて膵石を細かい破砕片とすることにより相乗効果が得られます。
 このほか、膵管が狭くなっている部位をバルーンカテーテルでふくらませる方法(内視鏡的バルーン拡張術)や、十二指腸乳頭の膵管開口部を広げるため内視鏡的に切開する方法(膵管口切開術)などが、膵石の排石を補助する目的で行われます。また、膵管の狭窄が強い場合には、内腔を確保すべく、ステントと呼ばれるプラスチックの筒状の管を留置することもあります。
(3)外科手術
 外科手術には、炎症の強い部分を切除する膵切除術のほかに、切除を最小限にとどめ、膵管と小腸をつなぎ合わせる膵管減圧術などがあり、痛みに対する効果は同等とされています。ESWLや内視鏡治療と比べ、手術そのものの体への負担は大きいものの、術後の経過、とくに痛みの再発は少なく、ESWLや内視鏡治療でうまくいかない場合には、良い治療となりえます。

膵石症に気づいたらどうする

 膵石のある患者さんは、まず禁酒を徹底して、食事療法、薬物療法を行います。多くの場合これらの治療で腹痛症状は改善しますが、症状が長引いたり再発を繰り返す場合には膵石治療が検討されます。
 膵石治療にはさまざまな選択肢があります。また、症状がなくても膵がんを併発することがあり、定期的な検査を受けることが必要ですので、まずは、膵臓専門医のいる医療施設に相談することをすすめます。