上部尿路結石の診断と治療<腎臓と尿路の病気>の診断と治療の方法

 結石の治療は、(1)鎮痛などの対症療法、(2)自然排石を促す待機療法、(3)尿酸結石やシスチン結石に対する溶解療法、(4)外科的治療法に分けられます。結石の形態にもよりますが、約8mm以下、とくに5mm以下の結石は自然排石が可能といわれています。

(1)対症療法
 疼痛がある場合には、鎮痛薬(インドメタシン坐薬やペンタゾシンの注射)、鎮けい薬を使用しながら、結石形成抑制薬などを投与します。

(2)待機療法
 水分摂取は最も重要な治療になりますが、吐き気・嘔吐が強い場合や脱水傾向がある場合には補液を行います。
 適度な運動(縄跳びなど)も有用です。
 尿路感染症を伴っている場合には起炎菌(原因となる菌)を特定し、抗菌薬の投与を行います。

(3)溶解療法
 一部が自然排石されて、結石分析により尿酸結石であると判明した場合には、キサンチンオキシダーゼ阻害薬であるアロプリノール(ザイロリック)と尿アルカリ化を図る目的でクエン酸製剤を投与します。
 シスチン結石の場合には、シスチンの溶解性を高めるために、ペニシラミン(メタルカプターゼ)などの投与と尿アルカリ化、尿量増加を図ることで、効果が得られます。

(4)外科的治療法
 自然排石が期待できない大きい結石に関しては、体外衝撃波砕石術(たいがいしょうげきはさいせきじゅつ)(ESWL、コラム)を行います。サンゴ状結石の場合などは経皮的腎砕石術(けいひてきじんさいせきじゅつ)(PNL、コラム)などの内視鏡手術が行われます。腎切石術・腎盂切石術などの開放手術はほとんど行われなくなりましたが、最終的に腎摘出術を行う場合はあります。
 尿管結石が嵌頓(尿管にはまって完全閉塞を起こす状態)して腎盂腎炎を併発した場合には、抗菌薬の投与を十分行います。しかし、結石嵌頓が改善せず、解熱しない場合には、尿管にステントというシリコン性の細いチューブを挿入・留置し、尿路閉塞を解除する必要があります。
 結石嵌頓が強い場合には、尿管ステント挿入が困難な場合もあります。このような場合には、経皮的腎瘻(けいひてきじんろう)(皮膚から腎盂までにバイパスのチューブを挿入する)を造設することもあります。いずれにしても腎孟腎炎を併発しているため、この処置は菌血症を引き起こしてしまう可能性もあり、慎重な対応が必要です。
 結石は再発を起こしやすい病気であるため、破砕・排石後も定期的なチェックが必要です。
 腎結石と同様で、疼痛がある場合には鎮痛薬(インドメタシン坐薬やペンタゾシンの注射)、鎮けい薬、結石形成抑制薬などを投与し、水分摂取・補液を行います。適度な運動(縄跳びなど)も有用です。尿路感染症を伴っている場合には、抗菌薬の投与も行います。
 腎結石と同様に、尿管ステントや腎瘻(じんろう)造設が必要なこともあります。とくに、両側尿管結石嵌頓(かんとん)の場合には、腎後性(じんごせい)腎不全(尿管が両側完全閉塞されることによる急性の腎不全)となり、緊急で両側または片側の尿管ステント留置または腎瘻(じんろう)造設が必要になります。自然排石が期待できない場合や水腎症が進行している場合には、手術を行います。
 結石が中部尿管よりも腎臓に近い位置にある場合には、体外衝撃波砕石術(ESWL、コラム)を行いますが、これよりも膀胱側に近い下部尿管結石では経尿道的尿管砕石術(けいにょうどうてきにょうかんさいせきじゅつ)(TUL、コラム)を行います。これは、尿道から内視鏡(尿管鏡)を挿入し、尿管口から尿管内へ進めて結石を直視下に観察しながら結石破砕を行う手術です。
 最近はほとんど行われなくなった腎盂切石術や尿管切石術は、開腹して腎盂・尿管を切開し、結石を壊さないようにして採石することが基本でしたが、ESWLやTULは皮膚に傷はできないものの、完全に採石できるとは限らず、残石の問題が残ります。ただし、観血的手術の場合は再手術は難しいですが、ESWLもTULも再手術は可能です。
 ESWLおよびTULを行ったあとは、尿流を保つ目的で、直径2〜2・5mmの尿管ステントを留置します。ESWLは鎮痛薬(ペンタゾシンなど)または硬膜外(こうまくがい)麻酔下で、TULは腰椎(ようつい)麻酔下または硬膜外麻酔下で行います。入院日数は3〜4日です。